درمان تومور بیضه

تصویر دکترحسین کرمی

دکترحسین کرمی

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

اندامهای تناسلی مردانه شامل قسمتهای داخلی و خارجی است. اندامهای اصلی تولید مثل شامل آلت تناسلی، کیسه بیضه به همراه بیضه ها و پروستات هستند.

این اندامهای مردانه برای موارد زیر طراحی شده اند:

  • هورمونهای جنسی مردانه را برای رشد ماهیچه ها، استخوان ها و موهای بدن تولید و در بدن آزاد می کنند.
  • اسپرمها را تولید و آنها را برای تولید مثل آزاد می کنند و مایع منی را نیز به منظور حفاظت از اسپرمها تولید می کنند.
  • اسپرم را به دستگاه تناسلی زنانه، حمل می کنند.

در ادامه متن مباحث مربوط به سرطان بیضه از جمله درمان تومور بیضه را شرح خواهیم داد.

مطالعه بیشتر: کجی آلت

مشکلات مربوط به تومور بیضه

بیضه ها دو عدد غده کوچک تخم مرغی شکل هستند که در کیسه ای در زیر آلت تناسلی به نام کیسه بیضه، نگهداری می شوند. اسپرم ها در کیسه بیضه، تشکیل و بالغ می شوند و سپس از آنجا، اسپرم به داخل مجرای دفران، که لوله ای در پشت بیضه ها است، حرکت می کند و هنگام انزال از مجرای ادرار خارج می شود. بیضه ها همچنین، هورمونهای مردانه ای مانند تستوسترون را می سازند.

تستوسترون، میل جنسی در مردان را کنترل می کند و همچنین باعث رشد ماهیچه ها، استخوانها و موهای بدن مردان می شود. بیضه های سالم، نه خیلی سفت هستند و نه خیلی نرم و کمی حالت اسفنجی مانند دارند. سفتی باید در کل ناحیه بیضه ها یکسان باشد، همچنین اندازه هر دو بیضه باید تقریبا برابر باشد، اگر چه ممکن است گاهی یکی از دیگری بزرگتر باشد.

سرطان بیضه چیست؟

سرطان بیضه زمانی اتفاق می افتد که سلولهای بیضه رشد می کنند تا تومور ایجاد کنند، این یک اتفاق نادر است. بیشتر از ۹۰ درصد سرطانهای بیضه از سلولهای زایا که مسئول تولید اسپرم هستند، شروع می شود. دو نوع سرطان سلول زایا (GCTs) وجود دارد. اولی سمینوما، که به کندی رشد میکند و به پرتو درمانی و شیمی درمانی بسیار خوب پاسخ میدهد، اما نوع غیر سمینوما، سریعتر رشد میکند و کمتر به پرتو درمانی و شیمی درمانی، پاسخ میدهد.

چند نوع غیر سمینوم وجود دارد: تومورهای کوریوکارسینوما، کارسینوم جنینی، تومورهای تراتوما و کیسه زرده. همچنین نوع دیگری از سرطانهای نادر بیضه ای وجود دارد که در سلولهای زایا تشکیل نمی شوند. تومورهای سلول لایدیگ که از سلولهای لایدیگ که مسئول تولید تستوسترون هستند، تشکیل می شوند و همینطور تومورهای سلولی سرتولی که از سلولهای سرتولی تشکیل می شوند.

سلولهای سرتولی مسئول حمایت از رشد طبیعی اسپرم ها هستند. تومورهای بیضه می توانند از بیش از یک نوع سلول ساخته شوند. سلول های سرطانی بیضه، براساس علائمی که از خود نشان می دهند و همچنین سایر عوامل، میتوانند به پیدا کردن روش درمانی مناسب برای شما کمک کنند.

سرطان بیضه چیست

علائم سرطان بیضه

علائم سرطان بیضه ممکن است به سختی قابل توجه باشد، بخصوص در ابتدای ابتلا به بیماری. علائم تومور بیضه عبارتند از:

اگر در بیضه، توده ای یا قسمت سفتی را احساس کردید، حتما به پزشک مراجعه کنید تا او متوجه شود که آیا این توده تومور است یا خیر. این مساله باید در سریع ترین زمان ممکن، بررسی شود. حدود ۷۵ مرد از هر ۱۰۰ مرد با داشتن تورم یا توده ای در بیضه خود، به سرطان مبتلا هستند.

اکثر توده های موجود در کیسه بیضه، از نوع بیضه سرطانی هستند، پس حتما در صورت مشاهده توده ای در بیضه خود در اسرع وقت، به پزشک متخصص، مراجعه کنید. اکثر مردان، درباره داشتن علائم یا نشانه هایی شبیه موارد گفته شده، به کسی چیزی نمی گویند و به طور میانگین بیشتر از ۵ ماه طول می کشد تا درباره آن صحبت کنند. صبر کردن باعث گسترش سرطان خواهد شد.

پس در صورت مشاهده توده ای که بیشتر از دو هفته طول کشید، حتما با پزشک اورولوژیست خود صحبت کنید. اورولوژیست شما، بررسی میکند که آیا این توده، یک سرطان در حال رشد است یا اینکه دلایل دیگری همچون موارد زیر دارد:

  • اپیدیدیمیت: تورم اپیدیدیم. این عارضه اغلب با آنتی بیوتیک درمان می شود.
  • پیچش بیضه: این عارضه اغلب با جراحی درمان می شود.
  • فتق مَغبِنی: هنگامی که بخشی از روده از طریق قسمت ضعیف ماهیچه های شکمی نزدیک به کشاله ران بیرون بزند، فتق مَغبِنی به وجود می آید. این عارضه اغلب با جراحی درمان می شود.
  • هیدروسل: زمانی که مایع در کیسه بیضه جمع میشود. این عارضه خطرناک نیست، اما اگر آزاردهنده باشد‌، با جراحی قابل درمان است.
علائم سرطان بیضه

علل سرطان بیضه

دقیقا مشخص نیست که چرا سلولها با تشکیل تومور رشد می کنند. همچنین، ممکن است نتوانید از عوامل خطر بروز سرطان بیضه، جلوگیری کنید. بهترین روش این است که زودتر این مشکل را پیدا کنید.

چه کسانی به سرطان بیضه مبتلا می شوند؟

خطر ابتلا به سرطان بیضه، در مردان با شرایط زیر، افزایش می یابد:

سابقه خانوادگی: 

اگر پدر یا برادر شما، سرطان بیضه داشته است، احتمال ابتلای شما نیز بیشتر خواهد شد.

بیضه های نزول نکرده:

اگر بیضه های شما قبل از تولد، افت نکرده باشند. این عارضه را میتوان کریپتورکیدیسم نیز نامید و زمانی است که پیش از تولد، بیضه ها از شکم به داخل کیسه بیضه، نرفته باشند. احتمال رشد تومور بعد از این مشکل، بیشتر خواهد شد.

جراحی می تواند بیضه های نزول نکرده را به حالت اصلی خود برگرداند، اما سرطان در بیضه ها، همچنان میتواند ایجاد شود. از هر ۱۰۰ نفر از بیماران مبتلا به این عارضه، ۸ نفر به سرطان مبتلا می شوند.

GCNIS:

این سلولهای عجیب و غریب در بیضه به نام نئوپلازی (افزایش غیر طبیعی) سلول های زایا در محل طبیعی خود (GCNIS) هستند و معمولا در طول آزمایش ناباروری یافت می شوند. میکرولیتیازیس یا کلسیفیکاسیون های کوچک در بیضه، یک عامل خطر برای سرطان بیضه نیستند، مگر اینکه شما یکی از عوامل خطر بالا را داشته باشید.

درمان سرطان بیضه

ایا سرطان بیضه درمان قطعی دارد؟ ایا درمان توده در بیضه امکانپذیر است؟ در بیشتر موارد، تیمی از پزشکان متشکل از اورولوژیست، انکولوژیست یا انکولوژیست پرتوشناسی برای یافتن بهترین برنامه درمانی برای درمان تومور بیضه، با هم مشورت و همکاری می کنند. انتخاب روشهای درمانی، براساس میزان سلامت بیمار و تشخیص دقیق نوع تومور خواهد بود. پیش از شروع درمان تومور بیضه، مردان باید با متخصص اورولوژیست خود درباره اینکه میخواهند در آینده بچه دار شوند یا خیر، صحبت کنند.

ناباروری و تغییرات در هورمونهای مردانه پس از یک سری درمانهای خاص، شایع است. ذخیره اسپرم در بانک اسپرم پیش از شروع درمان، مفید است به خصوص اگر تمایل دارید در آینده صاحب فرزند شوید. مردان همچنین می توانند قبل از جراحی، درباره پروتز بیضه سوال کنند. پروتز بیضه روشی است برای اینکه کیسه بیضه پس از برداشتن بیضه، طبیعی به نظر برسد.

علائم سنگ مثانه در مردان چیست؟

عمل جراحی:

انجام عمل جراحی، درمان اصلی سرطان بیضه است. براساس تشخیص تیم پزشکی همراه شما، گزینه های درمان دیگری نیز ممکن است ارائه شود. احتمال تغییرات در باروری باید پیش از انجام عمل جراحی، مورد بحث قرار گیرد.

ارکیکتومی:

ارکیکتومی برای تشخیص و درمان سرطان در مراحل اولیه یا مراحل بعدی، استفاده می شود. با استفاده از این روش جراحی، کل بیضه و توده درون آن را از طریق یک برش کوچک در کشاله ران، خارج می کند. در این روش، طناب اسپرماتیک نیز برداشته میشود.

پاتولوژیست نوع سلول سرطانی را پس از انجام جراحی، درجه بندی می کند. چکاپ همیشگی و دوره ای پس از انجام جراحی، برای اطمینان از عدم بازگشت سرطان، ضروری است. در صورتی که یک بیضه برداشته شود و بیضه دوم مشکلی نداشته باشد، سطح تستوسترون باید خوب باشد و بیضه باقی مانده باید تستوسترون کافی برای بدن را  تولید کند. همچنین اگر مردی، نگران ظاهرش است، انجام عمل پروتز بیضه، یک گزینه درمانی خوب است.

جراحی حفظ بیضه:

گاهی اوقات، جراحی حفظ بیضه (TSS)، برای برخی از مردان توصیه می شود. در این روش جراحی، فقط بافت تومور برداشته می شود، نه کل بیضه. برای انجام TSS، باید اندازه تومور بسیار کوچک باشد و همینطور مارکرهای تومور باید منفی باشند.

TSS، بهترین گزینه برای مردانی است که به جای سرطان های بدخیم، تومورهای خوش خیم دارند. اگر تومور سرطانی باشد و بیمار دارای بیضه طبیعی در طرف دیگر باشد، روش TSS توصیه نمیشود. چکاپ پس از جراحی برای بررسی سرطان، ضروری است.

دیسکسیون غدد لنفاوی خلفی صفاقی:

دیسکسیون غدد لنفاوی خلفی صفاقی (RPLND)، یک جراحی پیچیده است که برای برخی از مردان مفید است. این روش درمانی، به یک جراح ماهر برای برداشتن غدد لنفاوی پشت شکم، نیاز دارد، تا به این ترتیب از عوارض جانبی محدود این بیماری، اطمینان حاصل شود. این جراحی یک گزینه برای بیماران مبتلا به سرطان مرحله اول که پیشرفته تر است، می باشد.

معمولاً از این روش درمانی، برای مردان مبتلا به تومورهای سلول زایای غیر سمینوماتوزی که ممکن است عود کنند، استفاده می شود. میتوان از این روش، به جای شیمی درمانی برای تورمورهای غیرسمینومای مرحله 2A یا 2B نیز استفاده کرد. پس از انجام جراحی RPLND، شیمی درمانی یا کنترل سرطان بر اساس محل سرطان، نوع سرطان و  احتمال خطر بازگشت سرطان، انجام می شود.

پرتودرمانی:

از پرتو درمانی  برای از بین بردن سلولهای سرطانی در بیضه یا غدد لنفاوی مجاور آن استفاده می شود. این روش درمانی، فقط در نوع سمینوما استفاده می شود زیرا برخی از اشکال غیر سمینوما، در برابر پرتو درمانی مقاوم هستند. این روش می تواند یک گزینه درمانی باشد، برای وقتی که سرطان بیضه (از هر نوعی)، بیش از حد به اندامهایی مانند مغز گسترش می یابد. (چند نوع پرتودرمانی استفاده می شود.)

شیمی درمانی:

شیمی درمانی سرطان بیضه به چه صورت است؟ شیمی درمانی برای سرطان هایی استفاده می شود که یا به خارج از بیضه ها، گسترش می یابند یا در حالتی هستند که مارکرهای تومور بعد از جراحی افزایش میابند. بررسی مارکرهای تومور سرم و انجام آزمایشهای تصویربرداری کمک می کنند تا میزان استفاده از شیمی‌ درمانی و اینکه آیا شیمی درمانی، می تواند کمک کننده باشد یا خیر، مشخص شود.

این داروها از طریق جریان خون در سراسر بدن حرکت می کنند و ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند. آنها می توانند سلولهای سرطانی را که به غدد لنفاوی گسترش یافته اند را، از بین ببرند. شیمی درمانی همچنین برای کمک به کاهش خطر بازگشت سرطان پس از جراحی استفاده می شود. ممکن است چندین روش شیمی درمانی برای درمان سرطان بیضه، با هم ترکیب شوند.

این داروها در سه یا چهار بازه سه هفته ای، تجویز می شوند. گاهی اوقات نیاز است که جراحی های بیشتری برای برداشتن تومورها پس از اتمام شیمی درمانی انجام شود.

عکس سرطان بیضه

عکس سرطان بیضه

دکتر حسین کرمی متخصص جراحی کلیه، مجاری ادراری تناسلی و فوق تخصص درمان آندوسکوپی و لاپاراسکوپی

5/5 - (26 امتیاز)

مشاوره پزشکی

در پایان هر مقاله برای راحتی شما عزیزان، نرم افزار پرسش و پاسخ قرار داده شده است تا به راحتی سوالات خود را با ما در میان بگذارید. از طریق این نرم افزار می توانید پرسش ها و مدارک پزشکی خود را ارسال کنید تا در اسرع وقت به آنها پاسخ داده شود.

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

پاسخ های ارایه شده اعم از تشخیصی و درمانی توصیه های کلی بوده شما را از مراجعه به پزشک معالجتان بی نیاز نمی کنند.با توجه به تعداد زیاد سوالات پاسخ شما تا 4 روز کاری به صورت پیامک اطلاع رسانی خواهد شد  

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر مهدی جمعه ۱۷ اردیبهشت ۹۵( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 285 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر .من برای چکاپ از بیضه هام سونو گرافی گرفتم .و در جوابش 2 تا مشکل وجود دارد
    1.یک کیست ساده به ابعاد21×15 میلیمتر در سر اپید یدیم چپ مشاهده می شود.
    2. واریکوسل grade i در طرف چپ با حداکثر قطر وریدی 2/6 میلیمتر با مانور والسالوا مشاهده شد.
    میخواستم بدونم من الان باید چیکار کنم .ممنون میشم.
    عکس سونوگرافی رم فرستادم براتون.تشکر.
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی جمعه ۱۷ اردیبهشت ۹۵( 8 سال پیش)
      سلام باید معاینه کنم 02122642744
  • تصویر کاربر رضا چهارشنبه ۱۸ فروردین ۹۵( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 219 مشاهده پرسش
    با سلام خدمت جناب آقای دکتر
    دیروز ظهر متوجه درد در ناحیه بالای آلت سمت راست نزدیک کشاله شدم فکر کردم کشیدگی هست ولی تا امروز درد شدیدتر شده و کمی هم متورم شده ،
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی چهارشنبه ۱۸ فروردین ۹۵( 8 سال پیش)
      بايد معاينه شًويد
  • تصویر کاربر ف.ح پنجشنبه ۱۹ فروردین ۹۵( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 223 مشاهده پرسش
    جناب دكتر برادري دارم 20 ساله و دانشجوي رشته مهندسي مكانيك و بسيار با استعداد و زرنگ از نظر درسي. يك سال پيش متوجه شدم كه علايم بلوغ را ندارد.پيش دكتر اورولوژي در اهواز بردمش و بعد از انجام آزمايش هاي پيشرفته خون ، گفت مشكلي نداره فقط هورمون تستسترونش كم هست. و بايستي از بيضه هاي او هم سونوگرافي كنيم و هم نمونه برداري . در نمونه برداري مشخص شد كه متاسفانه ايشون بچه دار نخواهد شد .البته در سونوگرافي هم به نظر مي رسد بيضه هاش رشد كافي نكرده اند. اما دكتر گفت مي تواند ازدواج كند ولي براي بجه دار شدن بايد به بانك اسپرم مراجعه كند. سونوگرافي و جواب بيوپسي را براتون ارسال كرده ام. خواهشا و لطفا ملاحظه فرماييد.خيلي نگران ايشون هستم و حاضرم براش هزينه كنم فقط خوب بشه. البته من هنوز بهش نگفتمه ام.اما فكر كنم خودش متوجه شده. دكتر هم براش آمپول و قرص نوشت. موهاي صورتش در اومدند و چاق هم شد و صداش هم تغيير كرد يعني علايم بلوغ ظاهر شد. اما بعد از يك سال موهاي صورتش (ريش) داره كم پشت ميشه. ضمنا در حال حاضر قرص مصرف نمي كنه و آمپول هم ديگه دكتر براش ننوشت كه بزنه. چند تا سوال دارم.
    1- آيا روشي وجود دارد كه ايشون در آينده بچه دار بشه؟
    2- براي اينكه موهاي صورتش نريزند و علايم بلوغ در ايشون نمايان باشه بايد چكار كند؟
    3- اگه بدونم كه جواب مي گيرم و درمان ميشه، ايشون را ميارم خدمت جنابعالي.
    4- آيا چون ديگه آمپول نميزنه و قرص مصرف نميكنه، موهاي صورتش كم پشت شده و ممكنه برگرده بحالت اولش؟
    از اينكه براي بيماران وقت ميگذاريد و با صبر و حوصله جواب مي دهيد تشكر وي‍ه مي كنم.
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۱۹ فروردین ۹۵( 8 سال پیش)
      دكتر غدد برويد بهتر است
  • تصویر کاربر امیر یکشنبه ۲۵ بهمن ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 205 مشاهده پرسش
    یک برآمدگی کوچک جوش مانند روی بیضه بوجود اومده و وقتی لمس میشه دردناکه. میخواستم بدونم این چه مشکلیه و نیازه که حتما به دکتر مراجعه بشه؟
    ممنون میشم از پاسخگوییتون
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی یکشنبه ۲۵ بهمن ۹۴( 8 سال پیش)
      باید ببینم
  • تصویر کاربر سید پنجشنبه ۸ بهمن ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 245 مشاهده پرسش
    با سلام من چند روزی است که کنار گوشه سمت راست بیضه ام درد میکنه و تیر کنه وزمانی که خم میشوم خیلی تیر میکشه
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۸ بهمن ۹۴( 8 سال پیش)
      سونوگرافی کنید
  • تصویر کاربر مهدی سه شنبه ۱۰ آذر ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 234 مشاهده پرسش
    باسلام
    اقای دکتر مدت 4روزه ک ی دردی از سمت بیضه چپم شروع میشه میزنه ب کشاله ران و سمت کلیه چپم. البته چن روز قبلش دوبار درد خیلی شدی داشت ب مدت 2 ساعت ک مانع حرکت و راه رفتنم میشد اصلا هم نمیتونستم بهش دست بزنم . البته سابقه این درد رو چندین بار در سالهای قبل داشتم که با چند ساعت استراحت و دراز کشیدن خوب میشد.
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی سه شنبه ۱۰ آذر ۹۴( 8 سال پیش)
      سونو کنید
  • تصویر کاربر رضا جمعه ۱۳ آذر ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 470 مشاهده پرسش
    با سلام
    من 27 سالمه. از کودکی یکی از بیضه هام (سمت چپ) داخل شکم بوده و رشد کافی نداشته است. اکنون به علت درد قصد درمان دارم به پزشکان مختلف مراجعه کردم اما هر کس نظری میدهد یکی توصیه به تخلیه کامل و یکی توصیه به جاانداختن میکند.
    سوالات بنده:
    1_ این مشکل چه تاثیری بر باروری دارد
    2_ در صورت عمل جراحی گفته میشود بعلت حساسیت عمل احتمال قطع رگهای مردانگی میشود(خواجه شدن)
    3_ توصیه شنا برای عمل چیست

    آگه ممکنه توی کانال مطرح کنید شاید مشکل کسان دیگری هم باشه
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی جمعه ۱۳ آذر ۹۴( 8 سال پیش)
      با لاباروسکوبی خارج میکنم02122642744
  • تصویر کاربر احسان چهارشنبه ۲۷ آبان ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 230 مشاهده پرسش
    با سلام خدمت شما دکتر کرمی و عرض خسته نباشید .
    اقای دکتر من 28 سالمه راستشه مدت 1 ساله فهمیدم که بیضه ها اب یا هیدروسل داره . وقتی به یکی از همکارای متخصص شما مراجعه کردم .بعد ازدیدن نتیجه سنوگرافی گفتن که هم هیدروسل دارم که بر اثر فتق هستش هم واریکوسل دو طرفه .
    میخواستم بدونم ایا من راه دیگه ایی جز درمان غیر از جراحی دارم یا نه .
    و اینکه اگه بخوام جراحی کنم حدودا به چند روز بستری احتیاج دارم و هزینه جراحی تقریبا چقدر تموم میشه .
    و اسان ترین راه درمان بهترین راه درمان چیه و اگر درمان نکنم چه تبعاتی داره .
    با تشکر از پاسخگویی شما .
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی چهارشنبه ۲۷ آبان ۹۴( 8 سال پیش)
      بايد ببينم
  • تصویر کاربر محمد جمعه ۲۲ آبان ۹۴( 8 سال پیش) تعداد بازدید: 249 مشاهده پرسش
    سلام دکتر
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی جمعه ۲۲ آبان ۹۴( 8 سال پیش)
      سوالتان چیست
  • تصویر کاربر مسعود یکشنبه ۲۵ مرداد ۹۴( 9 سال پیش) تعداد بازدید: 230 مشاهده پرسش
    سلام جناب دکتر ، 45 سال سن دارم دارای همسرو دوفرزند دختر بعد از ازدواجم حدود 3 سال بعد ، احساس کردم که بیضه سمت چپ از سمت راستی کوچکتر بنظر میرسد و همچنین متوجه شدم یه چیزی باندازه یک عدس بطوری که قابل لمس است در زیر بیضه هام وجود داره ، ضمن اینکه به پزشک مراجعه کردم پاسخی صحیح و قانع کننده نیافتم . جناب دکتر لطفا" راهنمائی فرمائید ، و آیا میتوانم در این سن مجددا" صاحب فرزندی دیگر شوم . بی نهایت سپاسگزارم
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی یکشنبه ۲۵ مرداد ۹۴( 9 سال پیش)
      بله حتما
درحال دریافت اطلاعات

مطالب بیشتری بخوانید

روزای هفته

ساعت مطب

شنبه (مطب نیکان)

14:00 - 19:00

دوشنبه

تعطیل است

سه شنبه (مطب نیکان)

13:00 - 19:00

پنج شنبه (مطب نیکان)

09:00 - 14:00

جستجو

حالب

+54 مطلب

پرسش از دکتر