اگر سوالی داری اینجا از ما بپرس

آیا سرطان مثانه درمان قطعی با آمپول دارد یا کشنده است؟

تصویر دکترحسین کرمی

دکترحسین کرمی

در این مقاله مطالعه می‌کنید:

سرطان مثانه یکی از انواع سرطان‌های سلول‌های پوششی است. این سرطان دومین سرطان شایع دستگاه ادراری-تناسلی است. سن متوسط برای تشخیص کانسر مثانه ۶۵ سالگی است. میزان بروز این بیماری در مردان بیشتر است.


سرطان مثانه در سفیدپوستان بیش از سیاه‌پوستان مشاهده می‌شود. در ایران، مردان چهار برابر بیش‌تر از زنان به این بیماری مبتلا می‌شوند.

طول عمر سرطان مثانه بدخیم

سرطان مثانه بدخیم طیف گسترده‌ای از پیش‌آگهی دارد که به مرحله بیماری در زمان تشخیص بستگی دارد. در مراحل اولیه (سرطان محدود به مخاط مثانه)، میزان بقای ۵ ساله بیش از ۹۰٪ است. اما در مراحل پیشرفته که سرطان به عضله مثانه یا اندام‌های مجاور گسترش یافته، این میزان به ۵۰٪ تا ۷۰٪ کاهش می‌یابد. در صورتی که متاستاز دور (گسترش به سایر اندام‌ها مانند کبد، ریه یا استخوان) رخ داده باشد، میزان بقای ۵ ساله به کمتر از ۱۵٪ می‌رسد و میانگین طول عمر پس از تشخیص در این مرحله معمولاً بین ۱۲ تا ۱۸ ماه است. البته عواملی مانند سن بیمار، وضعیت عمومی سلامت، پاسخ به شیمی‌درمانی، و نوع سلول سرطانی تأثیر قابل توجهی بر این آمار دارند و پزشک متخصص اورولوژی یا انکولوژی می‌تواند پیش‌آگهی دقیق‌تری بر اساس شرایط هر بیمار ارائه دهد.

در کل چه مدت می توانید با سرطان مثانه زنده بمانید؟ حدود 75 نفر از هر 100 نفر (حدود 75%) پس از تشخیص به مدت 1 سال یا بیشتر از سرطان خود زنده می مانند. بیش از 50 نفر از هر 100 نفر (بیش از 50٪) پس از تشخیص سرطان به مدت 5 سال یا بیشتر زنده می مانند. حدود 45 نفر از هر 100 نفر (حدود 45٪) پس از تشخیص به مدت 10 سال یا بیشتر از سرطان خود زنده می مانند. در نهایت این را بدانید که همه چیز بسته به پیشرفت بیماری و درمان شما دارد.

علائم سرطان مثانه

شایعترین علامت تومور مثانه وجود خون در ادرار است که ممکن است با چشم دیده نشود، یا فقط با آزمایش ادرار تشخیص داده شود. وجود خون در ادرار در اکثر موارد بدون احساس درد است اما در تعداد کمی از بیماران ممکن است همراه با تکرر ادرار، فوریت ادرار و سوزش ادرار باشد.

وجود حتی یک نوبت خون در ادرار می تواند علامتی از یک بیماری خطرناک باشد. بنابراین آن را جدی گرفته و حتماً به پزشک مراجعه کنید. گاهی بیماران با علائم مربوط به بیماری پیشرفته مانند درد استخوان، درد پهلو، تهوع، استفراغ، ورم پاها و یا بی اشتهایی مراجعه می کنند.

ایا سرطان مثانه درمان قطعی دارد؟

سرطان مثانه در مراحل اولیه می‌تواند درمان قطعی داشته باشد. در سرطان‌های سطحی که هنوز به لایه عضلانی مثانه نفوذ نکرده‌اند، برداشت تومور از طریق آندوسکوپی (TURBT) همراه با تزریق داروی BCG داخل مثانه در بسیاری از بیماران به بهبودی کامل منجر می‌شود، هرچند احتمال عود وجود دارد و پیگیری منظم ضروری است. 

در مراحل پیشرفته‌تر که سرطان به عضله مثانه رسیده، برداشت کامل مثانه (سیستکتومی رادیکال) همراه با شیمی‌درمانی در برخی بیماران نتایج خوبی دارد اما دیگر نمی‌توان از «درمان قطعی» به معنای واقعی صحبت کرد. در مرحله متاستاتیک، هدف درمان کنترل بیماری و بهبود کیفیت زندگی است نه ریشه‌کنی کامل. به طور خلاصه، هرچه تشخیص زودتر باشد، شانس درمان قطعی بیشتر است و این موضوع اهمیت غربالگری و مراجعه زودهنگام به پزشک را دوچندان می‌کند.

سرطان مثانه چگونه تشخیص داده می شود؟

آزمایش سیتولوژی ادرار (بررسی سلول های موجود در ادرار) در این روش با بررسی نمونه ادراری بیمار (معمولاً در سه نوبت) ممکن است بتوان سلولهای سرطانی را مشخص نمود.

روشهای تصویربرداری که عبارتند از:

تراش دادن تومور از طریق مجرای ادرار اولین کاری است که برای تمام سرطانهای مثانه باید انجام شود. تومور تراش داده شده جهت بررسی به آزمایشگاه آسیب شناسی فرستاده می شود. پاسخ آزمایشگاه نوع سرطان و میزان نفوذ آن در جدار مثانه را مشخص می نماید.

روش های درمان سرطان مثانه

در سال 2019 و اوایل2020، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) چند داروی جدید را برای درمان سرطان مثانه در تمام مراحل تأیید کرد و از ارائه درمان های بیشتر در آینده ای نزدیک خبر داد. در ادامه ی مطلب، نمایی کلی از درمان های کنونی سرطان مثانه را مشاهده می کنید. بسته به میزان پیشرفت سرطان درمانهای متفاوتی وجود دارد.

تومورهای سطحی مثانه:

  • تراش دادن تومور از طریق مجرا (TUR)
  • تزریق مواد داخل مثانه ای پس از TUR که باعث تقویت سیستم ایمنی بدن در مقابل تومور می گردد.
  • تراش مجدد تومور در صورت عود

درمان این نوع سرطان مثانه، معمولاً از طریق جراحی با روشی به نام برداشتن تومور مثانه از طریق مجرای ادرار (TURBT) و سپس تزریق های داخل شکمی با دارویی به نام گورین کالمت باسیلوس (BCG) انجام می شود. BCG یک واکسن باکتریایی است که در ابتدا برای ایمن سازی بدن در مقابل توبرکلوزیس استفاده می شد، اما امروزه می تواند واکنش ایمنی وسیعتری در برابر سلول های سرطانی ایجاد کند.

 
این دارو، قطعاً تأثیر درمان را در بیمارانی که تومور آنها برداشته شده است، بیشتر می کند؛ با این حال، بیش از نیمی از بیماران، در عرض یک سال عود مجدد این بیماری را تجربه می کنند و برخی دیگر به طور کلی به درمان با داروی  BCG پاسخ نمی دهند. دارو های شیمی درمانیِ داخل شکمی (جمسیتابین و میتومایسین)، برای سرطان مثانه تهاجمی غیر عضلانی با درجه های بالاتر استفاده می شوند.

واکسن ب ث ژ برای سرطان مثانه

واکسن ب ث ژ (BCG) که اصالتاً برای پیشگیری از سل ساخته شده، امروزه یکی از مؤثرترین درمان‌های موضعی سرطان مثانه سطحی محسوب می‌شود. در این روش، محلول حاوی باکتری ضعیف‌شده مستقیماً از طریق کاتتر داخل مثانه تزریق می‌شود تا سیستم ایمنی بدن را تحریک کند و سلول‌های سرطانی باقی‌مانده پس از عمل آندوسکوپی را از بین ببرد. این درمان معمولاً به صورت یک دوره ۶ هفته‌ای انجام می‌شود و در بسیاری از بیماران با دوره‌های نگهدارنده ادامه می‌یابد. 

مطالعات نشان داده‌اند که ب ث ژ به طور قابل توجهی احتمال عود سرطان و پیشرفت آن به مراحل عمیق‌تر را کاهش می‌دهد. عوارض جانبی شایع آن شامل سوزش ادرار، تکرر ادرار و خستگی خفیف است که معمولاً موقتی هستند؛ در موارد نادر عفونت سیستمیک رخ می‌دهد که نیاز به درمان دارد. این درمان برای همه بیماران مناسب نیست و پزشک متخصص بر اساس نوع، درجه و مرحله تومور تصمیم به استفاده از آن می‌گیرد.

-عکس تزریق آمپول ب ث ج در مثانه
عکس تزریق آمپول ب ث ج در مثانه

درمان جدید سرطان مثانه

گزینه های درمانی جدید برای سرطان مثانه تهاجمی غیر عضلانی عبارتند از:

-نسخه ی جدیدی از داروی گورین کالمت باسیلوس (BCG) که هنوز در حال توسعه است، VPM1002 نام دارد. آزمایشات بالینی نشان می دهند که این روش درمانی برای بیش از نیمی از کسانی که به درمان با BCG استاندارد پاسخ نداده اند، مؤثر است.

– نوعی ژل میتومایسین به نام UGN101 سازمان غذا و داروی آمریکا، اخیراً برای درمان سرطان مثانه تهاجمی غیر عضلانی درجه پایین، یک طرح با اولویت بازنگری را به این دارو اختصاص داده است. در یک آزمایش بالینی، 59% از بیماران مبتلا به سرطان مجدد، با این دارو به طور کامل درمان شدند و 84% از آنها طی یک سال عود مجدد سرطان را تجربه نکردند.

– نسخه جدیدی از اینترفرون (سیتوکین)، نادوفاراژن فیرادنوت نامیده می شود. درحالیکه، این روزها از اینترفرون زیاد استفاده نمی شود، 53% از بیماران مبتلا به سرطان مثانه درجه پایین، با مصرف نادوفاراژن فیرادنوت به نتایج خوبی دست یافتند اما به درمان با BCG پاسخ ندادند.

در آزمایشات بالینی این دارو، 41% از بیماران طی یک دوره ی 16 ماهه به بهبودی کامل دست یافتند.

در یک کارآزمایی بالینی کوچک برای داروی تنظیم ایمنی دیگری به نام دوروالوماب (یک داروی ضد  PD-L1) همراه با داروی اولاپاریب (یک مهارکننده ی  PARP1 با نام تجاری لینپارزا)، 50% از بیماران پیش از برداشتن تومور، پاسخ های پاتالوژیکی کاملی را نشان دادند. داروی آتزولیزوماب (تسنتریک) نیز یک داروی ضد  PD-L1است که به عنوان یک درمان کمکی برای سرطان مثانه تهاجمی، در بقای بدون بیماری طولانی مدت با شکست مواجه شده است.

درمان سرطان مثانه پیشرفته

سازمان غذا و دارو در دسامبر 2019، داروی انفورتومب ودوتین را برای درمان بیماران مبتلا به سرطان مثانه پیشرفته، که به درمان با شیمی درمانی یا داروهای تنظیم کننده ایمنی پاسخ نداده بودند، تأیید کرد. با این که داروهای آتزولیزوماب و پمبرولیزوماب، قبلاً توسط سازمان غذا و دارو به عنوان درمان خط اول سرطان مثانه متاستاستیک تأیید شده بودند، بعد ها مشخص شد که این دو دارو فقط برای بیمارانی مؤثرند که سرطان های مثبت PD-L1 دارند، بنابراین استفاده از این دارو های ایمنی، به گروه کوچکی از بیماران محدود می شوند.

همچنین در دسامبر 2019، سازمان غذا و دارو، ترکیبی از دو داروی انفورتومب و پمبرولیزوماب را بر اساس میزان پاسخ اولیه 63% از بیماران و کنترل بیماری 90% ، یک طرح درمانی موفق اعلام کرد. این نتایج واقعاً عالی هستند. استفاده از داروی آتزولیزوماب همراه با شیمی درمانی, به عنوان درمان خط اول سرطان نتایج امیدوارکننده ای داشت، اما ترکیبی از دو داروی ایمنی (دوروالوماب و ترملیموماب) در مقایسه با شیمی درمانی به تنهایی، با شکست مواجه شده است.

نحوه پیگیری پس از درمان

ممکن است احتیاج به شیمی درمانی یا اشعه درمانی باشد. به دلیل احتمال زیاد عود سرطان مثانه انجام سیستوسکوپی کنترل ضروری است.

تومور عمقی مثانه

در بیمارانی که سرطان مثانه به لایه های عمقی رسیده است، روش انتخابی درمان برداشتن کامل مثانه می باشد. پس از عمل برای بیمار با استفاده از روده کیسه ای به جای مثانه درست می شود.

دکتر حسین کرمی متخصص جراحی کلیه ، مجاری ادراری تناسلی و فلوشیپ فوق تخصصی درمان آندوسکوپی و لاپاراسکوپی  

عضو هیئت علمی و دانشیار دانشگاه شهید بهشتی تهران ، عضو انجمن ارولوژی اروپا ، امریکا و آسیا

3.6/5 - (17 امتیاز)

مشاوره پزشکی

در پایان هر مقاله برای راحتی شما عزیزان، نرم افزار پرسش و پاسخ قرار داده شده است تا به راحتی سوالات خود را با ما در میان بگذارید. از طریق این نرم افزار می توانید پرسش ها و مدارک پزشکی خود را ارسال کنید تا در اسرع وقت به آنها پاسخ داده شود.

  • تصویر کاربر tarher جمعه ۲۸ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 478 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر من بیماری تکرار ادرار دارم هر وقت میرم دستشوی تخلیه میکنم بعد از چند دقیقهبعد دوباره احساس میکنم ادارار دارم آزمایش هم دادم ازمایش خون، ادرار، سنوگرافی هم گرفتم دکترا گفتن مشکلی نیست ولی من خیلی به سختی زندگی میکنم زود زود کلیه هام درد میگره خیلی به کلیه هم فشار وارد میشه
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی جمعه ۲۸ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      نوار عصب مثانه بگیرید 02122642744
  • تصویر کاربر خانم پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 548 مشاهده پرسش
    با عرض ادب و احترام خدمت آقای دکتر کرمی
    خانمی 24 ساله هستم که به مدت 4 سال است که دچار بی اختیاری ادرار شده ام، آزمایشات نشان دهنده ورم مثانه است اما با مصرف دارو بهتر نشدم، از شما برای حل این مشکل درخواست راهنمایی دارم.
    در ضمن قصد بارداری دارم و پیش از این دچار سقط جنین شده ام (در دو ماهگی ) خواستم بدانم آیا (ورم مثانه) بر بارداری دوباره من می تواند مشکل ساز باشد؟
    با تشکر فراوان
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      حتنا نوار عصب مثانه بگیرید02122642744 09351142080
  • تصویر کاربر ندا پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 549 مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر. خسته نباشین
    من 21 سالمه. 3 ساله که تکرر ادرار دارم. ساکن یزد هستم .چند بار به دکتر مراجعه کردم . اول قرص detrusitol رو 4 الی 5 ماه خوردم اما تاثیری نداشت . دوباره قرص پرازوسین و اکسی بوتینین رو خوردم که باعث شد احساس ادرار در من بیشتر بشه اما نتونم درار کنم. این قرص را قطع کردم. و الان مدتیه هیچ دارویی استفاده نمیکنم. اقای دکتر تکرر ادرار من به شدت شدید شده. در طول روز تکرر دارم اما موقع خواب در ظهر یا شب بسیار شدید تر میشود جوری که اختلال خواب پیدا کردم و از خواب وحشت پیدا کردم موقع خواب دست کم 4 الی 5 بار میرم دستشویی. هر یه ربع به بار. نزدیک به ایام پریودی جوری شب ها تکرر میگیرم که شب ها تا 5 صبح هر 5 دقیقه میرم دستشویی.
    میزان ادرار کمه ولی حس دفع بسیار شدیدا جوری که دل درد می گیرم و اصلا قابل تحمل نیس. چند بار ازمایش کشت ادرار دادم اما مشکلی نبوده. سونوگرافی کلیه مثانه دادم چیزی نبوده فقط گفتن حجم مثانه کو چک شده.
    اقای دکتر من باید چیکار کنم . دیگه واقعا عاجز شدم دانشگاه رفتن بیرون رفتن برام سخت شده. خوابم کاملا بهم ریخته .6ماهه ازدواج کردم موقع نزدیکی با همسرم با اینکه قبلش ادرار میکنم ولی باز هم احساس ادرار شدیدی بهم دست میده که داره رابطمو خراب میکنه. بگید من چیکار کنم و مشکلم چیه
    ممنون.
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      نوار عصب مثانه بگیرید 02122642744 09351142080
  • تصویر کاربر لیلا جمعه ۲۸ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 478 مشاهده پرسش
    آقای دکتر سلام،
    من مدت دو ماه هست که دچار تکرر ادراری شده ام و همچنین در ناحیه مثانه احساس جمع شدگی عضلات و یا حسی شبیه جای زخم وجود دارد. در مراجعه اول به دکتر داروی Cipro تجویز شد ولی بعد از 2-3 روز استفاده تاثیری نداشت و مجددا دکتر نیتروفورانتویین به مدت 5 روز تجویز کرد. پس از اتمام آنتی بیوتیک علایم بیماری طی 3 هفته مدام کم و زیاد می شد که طی این مدت مجددا به دکتر مراجعه کردم و سه بار آزمایش کشت ادرار و همچنین سونوگرافی دادم. نتیجه آزمایش سونوگرافی Pelvic , Abdomen هر دو نرمال بود. آزمایش کشت ادرار یکبار درست پس از اتمام نیتروفورانتویین و یکبار هم پس از دو هفته از اتمام دارو دادم که هر دو منفی بود ولی کماکان علایم بیماری وجود داشت و در بار سوم کشت ادرار مثبت با رشد باکتری Enterococcal بود. پس از آزمایش سوم دکتر آموکسی سیلین 500 برای 10 روز تجویز کرد ولی الان که چند روز از اتمام آن گذشته کماکان مداوا نشده ام. لازم به توضیح هست که در تمام این مدت شرایط و علایم بیماری مدام بالا پایین شده و بعضی روزها خوب و مجددا علایم بروز میکند که در برخی موارد خیلی هم شدید هست.
    من تعجب میکنم که در اوج بیماری نتایج کشت ادرار منفی بوده ولی بار سوم با وجود خوردن آنتی بیوتیک مثبت بود. آیا امکان دارد نتیجه آزمایشات اشتباه شده باشد. لطفا در خصوص این بیماری و درمان آن راهنمایی کنید.

    با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی جمعه ۲۸ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      همه عصبی است
  • تصویر کاربر جعفر پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 2076 مشاهده پرسش
    با سلام خدمت شما، پسر 4 ساله ای دارم که گاهی از اوقات مایع سفید رنگی از او خارج میشود بطوری که لکه های سفید آ ن روی شورت او مشخص است. آ زمایش هم دادیم عفونت ندارد. میخواستم ببینم علت آن چه میتواند باشد. معمولا این مایع سفید قبل از ادرار خارج میشود.
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      اگر عفونت ندارد نگران نباشید
  • تصویر کاربر elham.emami پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 827 مشاهده پرسش
    با سلام,,در ازمایش ادرار مادرم خون تشخیص داده شده و بعد در سونو از مثانه یک زایده موکوسال میلیمتری در دیواره مثانه(ضخامت دیواره مثان) نشان داده شده و سیستوسکوپی پیشنهاد شده,میخواستم بدونم ایا این که اشاره ای به وجود تومور نشده میشه امیدوار بود که سرطان نباشه,؟ ایا سنگ در سونو مشخص میشه؟ با توجه به اینکه مادرم ٢٠ سال پیش نوع دیگری از سرطان داشته به شدت نگرانیم,,میتونم به صورت اورژانس به شما مراجعه کنیم؟ یک دنیا ممنون میشم
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی پنجشنبه ۲۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      حتما سیستوسکوپی سرپایی شود 02122642744 09351142080
  • تصویر کاربر هدی یکشنبه ۲۳ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 495 مشاهده پرسش
    با سلام مدتی هست که تکرر ادرار گرفتم و شبها موقع خواب در دو طرف زير شکمم درد می گيره زود خوب ميشه (درد خفيف) ادرارم زرد رنگه ممنون می شم جواب منو رو بدهيد
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی یکشنبه ۲۳ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      ازمایش و سونو بدهید
  • تصویر کاربر داودی شنبه ۲۹ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 506 مشاهده پرسش
    با عرض سلام و خسته نباشید، من چند سالی است که مشکل تخلیه کامل ادرار دارم که برای اینمنظور مدت زیادی در دستشویی هستم تا بعد از مقداری از ادرار بقیه ادرارم قطره قطره خالی شود و حتی مجبورم به خودم فشار بیارم تا ادرای نماند ولی متاسفانه با اینوجود باز حس کامل خالی شدن ندارم اوایل بیماری به دکتر مراجعه کردم که با سونوگرافی گفتند تنگی مثانه دارم و باید سوند بذارم که من با شنیدن کلمه سوند ترسیدم البته دکتر هم گفت میتونم با یکسری تمرینات ورزشی این مشکل رو برطرف کنم ولی دیگه دکتر نرفتم والان با توجه به افزایش سنم پاهام درد میگیره و دارم اذیت میشم لطفا بنده را راهنمایی فرمایید چکار کنم آیا مشکل من قابل درمان است چون سالیان سال است که این مشکل را دارم درضمن بنده 43 ساله و مجرد هستم قبلا از وقتی که قرار میدهید بابت پاسخ کمال تشکر و امتنان را دارم اجرتان با امام حسین (ع)
    1. تصویر کاربر داودی شنبه ۲۹ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      چرا پاسخ نداده اید لطفا
  • تصویر کاربر علی دوشنبه ۱۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 421 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر

    من از 72 ساعت قبل دچار سوزش ادرار شدم
    گاهی وقتا بیشتر و گاهی کمتر
    بیشترین سوزش موقع شروع به ادرار هستش
    باید آزمایش بدم ؟ احتمال داره از چی باشه
    علی 24 ساله تهران

    ممنون
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی دوشنبه ۱۷ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      در سن شم هیچچی نیست
  • تصویر کاربر رضا شنبه ۲۲ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 535 مشاهده پرسش
    با سلام خدمت دکتر کرمی
    من چند ماهی هست که در روز زیاد دستشویی میرم اگه بیرون برم و یکم هوا سرد باشکه هر نیم ساعت یک بار باید برم مثلا دربند
    در شب که واقعا خواب برام سم شده چون مقدار ادرارم خ کمه اما توی خواب هر دو یا نهایتا سه ساعت باید برم دستشویی اونم مقدار کم ادرار میاد
    در ضمن استرسی هستم و عصبی
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی شنبه ۲۲ فروردین ۹۴( 1 دهه پیش)
      همه عصبی است
درحال دریافت اطلاعات
  • تصویر کاربر رضا دوشنبه ۱۹ اسفند ۹۲( 1 دهه پیش) تعداد بازدید: 592 مشاهده پرسش
    جناب دکتر ضمن عرض خسته نباشید. 40 ساله هستم ومدت 8 سال از ازدواجم میگذرد. تمایلات جنسی من کم شده تاجایی که در یک ماه یک یا دو نوبت نزدیکی دارم.در ضمن موقع نزدیکی در 30 ثانیه اول ارضاء میشوم و دیگر حداقل برای مدت 2 ساعت امکان نزدیکی وجود ندارد خواهشمندم راهنمایی بفرمایید. با تقدیم احترام رضا سبزواری
    1. تصویر کاربر دکتر حسین کرمی دوشنبه ۱۹ اسفند ۹۲( 1 دهه پیش)
      باید چکاپ کامل انجام دهید
درحال دریافت اطلاعات

مطالب بیشتری بخوانید

روزای هفته

ساعت مطب

شنبه (مطب نیکان)

14:00 - 19:00

دوشنبه

تعطیل است

سه شنبه (مطب نیکان)

13:00 - 19:00

جستجو

حالب

+54 مطلب